Endovasküler koil uygulaması

Endovasküler koil uygulaması, intrakraniyal anevrizmalar ve vücuttaki bazı kanama odakları için uygulanabilen damar içi bir tedavi yöntemidir. İşlemde mikrocerrahi ile çıkartılabilir nitelikte platin teller kullanılarak anevrizmaya giden kan dolaşımınının azaltılması ve bu sayede damar içinde oluşmuş boşluktaki kan akımının giderilmesine dayanmaktadır. Serebral anevrizmalar için iki ana tedaviden biridir. Diğer tedavi yöntemi cerrahidir ve klipsler aracılığı ile ilgili damar bölgesinin kapatılmasına dayanmaktadır.

Posterior serebral arter anevrizmasında sarı ok ile gösterilen yerde koil işlemi yapılmış ve rezidü anevrizma kalmıştır.

Tıbbi kullanımlarDüzenle

Endovasküler koil uygulaması serebral anevrizmaları tedavi etmek için kullanılır. Ana amaç, rüptüre olmamış anevrizmalarda yırtılmayı önlemek, rüptüre anevrizmalarda ise kan dolaşımını anevrizma boşluğunda sınırlayarak tekrar kanamanın önlenmesidir. Klinik olarak, bölgeye gönderilen materyal (paketleme) yoğunluğunun anevrizma hacminin %20-30'u veya daha fazlası olması önerilir. Genellikle birden fazla telin yerleştirilmesini gerekmektedir.[1] Anevrizmaların hassas yapısı nedeniyle daha yüksek miktarları yerleştirmek zodur. İşlem sırasında intraoperatif rüptür (işlem esnasında kanama) oranları %7,6 kadar ulaşmaktadır.[2] Rüptüre anevrizmalarda, ilk rüptürden sonraki ilk birkaç hafta içinde tekrar kanama riskinin yüksek olması nedeniyle rüptürden hemen sonra koil işlemi yapılır. Endovasküler koil uygulaması için en uygun hastalar, anevrizma boyun boyutu küçük (tercihen <4 mm olan, lümen çapı <25 mm ve ana damardan uzakta olanlar) olan hastalardır.[3] Daha büyük anevrizmalar, hem daha gevşek paketleme yoğunlukları (daha fazla koil malzemesi gereklidir) hem de artmış kan akımına sahiptirler. Yüksek kan akımı koilleme işlemini zorlaştırabilir.[4] Bununla birlikte, teknolojik gelişmeler, diğer birçok anevrizmanın koilleme işlemi yapılmasını mümkün kılmıştır.

SonuçlarDüzenle

Çeşitli çalışmalar geleneksel cerrahi kliplemeye karşı endovasküler koillemenin etkinliğini araştırmıştır. Akla gelen öncelikli risk yeniden kanama veya başka bir yerden yeni yolak oluşma olasılığını içerir.[5][6][7] Daha az invaziv olması nedeniyle, endovasküler koilleme genellikle cerrahi kırpmaya göre daha hızlı iyileşme süresi sağlar. Bir çalışmada, ölüm ve hastaneye bağımlı kalmada cerrahi işleme göre üstün bulunmuştur.[8] Koilleme için komplikasyon oranları genellikle mikrocerrahiye göre daha düşük bulunmuştur (sırasıyla sarma ve mikrocerrahi için %11.7 ve %17.6). Buna rağmen, sargı için interoperatif yırtılma oranlarının %7,6 gibi yüksek oranda olduğu gösterilmiştir.[2] Koilleme ve açık cerrahi arasındaki iki aylık ve bir yıllık takipte klinik sonuçların benzer olduğu bulunmuştur.[9]

Bildirilmiş nüks oranları oldukça değişkendir. Anevrizmaların %20-50'si işlemden sonraki bir yıl içinde nükseder ve nüks oranı zamanla artar.[2][10] Bu sonuçlar daha önce diğer endovasküler çalışma grupları tarafından bildirilenlere benzerdir.[11] Diğer bazı araştırmalarda yeni matris yapılı malzemelerin sade platin malzemelerden daha verimli olup olmadığını araştırmıştır.[12]

Uluslararası Subaraknoid Anevrizma Çalışması, endovasküler koil işleminin geleneksel mikrocerrahi kliplemeye karşı etkinliğini araştırmıştır. Çalışma başlangıçta koilleme için çok olumlu sonuçlar vermiştir ancak özellikle metodolojisi eleştirilmiştir. Çalışmanın 2002'de ve sonrasında 2005'te yayınlanmasından bu yana, bazı çalışmalarda koilleme ile daha yüksek nüks oranları bulunurken, diğerleri hangi prosedürün tercih edildiği konusunda net bir fikir birliği olamayacağı sonucuna varmıştır.[13]

RisklerDüzenle

Endovasküler koil uygulaması riskleri arasında inme, işlem sırasında anevrizma yırtılması ve işlemden sonra anevrizmanın tekrarlaması ve yırtılması yer alır.[3] Ayrıca bazı hastalarda işlem başarılı olmayabilir. Genel olarak, koil uygulaması yalnızca anevrizma yırtılması riski, işlemin risklerinden daha yüksek olduğunda gerçekleştirilir.

Nöroşirürji girişimleri yaşayan hastalara benzer şekilde bu işlemde de enerji ihtiyacında artış olmaktadır. Artan metabolik hızı telafi etmek için adımlar atılmazsa yetersiz beslenme riski doğabilir.[14]

MekanizmaDüzenle

Tedavi, anevrizmada kan pıhtılaşmasını ( tromboz ) hızlandırarak ve sonunda bölgeyi kan akışından yalıtarak çalışır. Bu, anevrizmaya giden kan akış miktarını azaltarak, kanın anevrizma boşluğunda kalma süresini artırarak (böylece hızı düşürerek) ve anevrizma duvarının duvar kayma stresini azaltarak gerçekleştirilir. Kan akışındaki veya hemodinamikteki bu değişiklik, nihayetinde aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli faktörlere bağlıdır:

  • anevrizma tipi (doğrudan ana arterde veya bir arterin çatallanmasında ise)
  • anevrizma pozisyonu (anevrizmanın yaklaşan kan akışına göreli açısı)
  • koil paketleme yoğunluğu
  • ana damar eğriliği açısı
  • anevrizma boynunun boyutu [1][2][15]

Bu faktörler prosedürün başarısı için çok önemli olmakla birlikte, tromboz nihai olarak biyolojik süreçlere bağlıdır. Koil sadece sürecin gerçekleşmesi için uygun koşulları sağlar ve anevrizmanın kapanmasına yardımcı olması beklenir..

İşlemDüzenle

 
Rezeke edilmiş orta serebral arter anevrizması, çoklu koil materyalleri ile dolu.

Endovasküler koil genellikle bir girişimsel nöroradyolog veya beyin cerrahı tarafından genel anestezi altında yapılır. Tüm prosedür floroskopik görüntüleme rehberliğinde gerçekleştirilir. Femoral arterden bir kılavuz kateter sokulur ve anevrizmaya yakın bir bölgeye ilerletilir. Ardından anevrizmayı lokalize etmek ve değerlendirmek için anjiyografi yapılır. Bundan sonra, anevrizmaya bir mikro kateter yönlendirilir.

Tedavi aşamasında mikrokateter kullanılarak anevrizmaya yerleştirilen platinden yapılmış ayrılabilir koil materyalleri kullanır. Platin olan Guglielmi Ayrılabilir Bobinler (GDC), biyopolimer ile kaplanmış Matrix bobinler ve hidrojel kaplı bobinler başta olmak üzere çeşitli tip koil materyalleri mevcuttur. Bu materyaller ayrıca çeşitli çaplarda, uzunluklarda ve kesitlerde mevcuttur.[16] Bir çerçeve oluşturmak için önce anevrizma duvarı boyunca bir koil yerleştirilir, daha sonra çekirdek daha fazla koil materyali ile doldurulur.[17] Sona doğru giderek daha küçük bobinler de kullanılabilir. Uygulama başarısı ana artere bir kontrast boya enjekte edilerek ve floroskopi sırasında boyanın anevrizma boşluğuna akıp akmadığını kalitatif olarak belirleyerek belirlenir. Herhangi bir akış gözlenmezse işlem tamamlanmış kabul edilir.[2] Geniş boyunlu anevrizmalarda stent kullanılabilir.[18]

TarihçeDüzenle

Endovasküler koil uygulaması, 1970 ve 1990 yılları arasında elektronik, beyin cerrahisi ve girişimsel radyoloji alanında meydana gelen bir dizi yeniliğin sonucunda geliştirilmiştir.[4] Prosedürün kendisi cerrahi girişim ile karşılaştırılmıştır. Ancak gelişen zamanda birçok merkezde altın standart uygulama haline gelmeiştir.[4]

Damar içinin doldurulmasıDüzenle

Trombozu indüklemek için metal koillerin kullanıldığı ilk belgelenmiş teknik, 1974'te Mullan tarafından gerçekleştirildi. Kraniyotomi ile anevrizma duvarını dışarıdan delerek dev bir anevrizmaya bakır materyaller yerleştirildi. Beş hasta öldü, on tanesi nispeten olumlu sonuçlandı.[19] Tekniğin birçok anevrizma türü için uygun olmamasına ek olarak, gerekli özel ekipman ihtiyacı nedeniyle popülerlik kazanmadı.[4] Daha sonra, 1980'de, Alksne ve Smith tarafından sınırlı bir hasta grubunda metil metilkrilat içinde süspanse edilmiş demir kullanılarak benzer teknikler geliştirildi. Düşük morbiditeli 22 vaka serisinde ölüm olmadı.[20] Bu teknik ayrıca cerrahi işlmedeki ilerlemeler nedeniyle ilerleme şansı bulamadı.[4]

Endovasküler yaklaşımlarDüzenle

İnvaziv yöntemlerden kaçınmanın bir yolu olarak, erken endovasküler müdahaleler, ana arteri korurken anevrizmayı tıkamak için ayrılabilir ve ayrılamaz balon kateterlerin kullanım temeline dayanıyordu.[21] Yenilikçi yaklaşıma rağmen, anevrizmaların genellikle balonun şekline uyum sağladığı ve daha yüksek anevrizma rüptürü vakalarına neden olduğu bulundu. Bu prosedür, yüksek morbidite ve mortalite oranı nedeniyle "kontrol edilemez" olarak kabul edildi ancak endovasküler yaklaşımın birçok anevrizma için uygulanabilir olduğunu gösterdi.[4] Endovasküler sarmallar daha sonra 1989'da Hilal ve arkadaşları tarafından kullanıldı ancak bunlar kısa, sert sargılardı. Ayrıca kontrol edilemiyordu ve anevrizmanın yoğun bir şekilde doldurulamıyordu.[22] Kontrol edilebilir mikro kılavuz tel sistemleri daha sonra kullanıldı.[4]

Ayrılabilir koil sistemiDüzenle

1983'te kafa içi anevrizmalar için elektrikle indüklenen tromboz oluşturulabileceği ilk kez tarif edildi.[23] Paslanmaz çelik bir elektrot, elektrotrombozu uyarmak için anevrizmaya pozitif bir akım sağladı. Minimal oklüzyon elde edildi. Ancak araştırmacılar elektroliz nedeniyle elektrotun aşınmasının bir ayırma sistemi olarak daha faydalı olacağını keşfettiler.[4] Çıkarılabilir koiller, ilk olarak 1991'de Guglielmi ve arkadaşları tarafından platin malzemeden yapılmıştır.[3] Kontrol edilebilir bir mikro kılavuz tel sistemi ile birleştirildiğinde, bir anevrizmayı tamamen doldurmak için birden fazla koil materyali yerleştirilebiliyordu.[4]

AraştırmaDüzenle

 
BT anjiyogramından elde edilen Willis poligonunun 3 boyutlu rekonstrüksiyonu.

Vaskülatür modellemenin karmaşıklığı göz önüne alındığında, bir müdahaleden önce ve sonra bir anevrizmanın hemodinamisinin ortaya konmasına yönelik birçok araştırma yapılmıştır. Parçacık görüntü hızı (PIV) ve hesaplamalı akışkanlar dinamiği / sonlu eleman analizi (CFD/FEA) gibi teknikler, araştırmanın yönünü etkileyen sonuçlar vermiştir. Ancak bugüne kadar hiçbir model mevcut tüm faktörleri hesaba katamamıştır.[2][24][25] In-silico araştırma yönteminin avantajları arasında değişken seçme esnekliği yer alır, ancak karşılaştırmalı bir çalışma, simülasyonların PIV'ye kıyasla sonuçlara aşırı vurgu yapma eğiliminde olduğunu ve kesin değerlerden ziyade eğilimler için daha faydalı olduğunu bulmuştur.[25]

Tıbbi görüntüleme teknikleri, özellikle BT anjiyografi, hastaya özel anatominin 3D rekonstrüksiyonlarını oluşturmak için kullanılabilir. CFD/FEA ile birleştirildiğinde, hastaya özel simülasyonlarda hemodinami tahmin edilebilir. Böylece klinisyene trombüs oluşumunu en iyi şekilde indüklemek için cerrahi planlama ve sonuç değerlendirmesi için daha fazla yol gösterici olabilir.[26][27] Bununla birlikte, çoğu bilgisayar modeli, damar sistemi için katı duvarlar (elastik olmayan), fiziksel koil malzemesi yerine gözenekli bir ortamın ikame edilmesi ve sıvı davranışı için navier-stokes dahil olmak üzere birçok varsayımı kullanır. Bununla birlikte, in-vivo bobin davranışının simülasyonları için algoritmalar da dahil olmak üzere yeni tahmin modelleri geliştirilmektedir.[16]

Ayrıca bakınızDüzenle

KaynakçaDüzenle

  1. ^ a b Otani (26 Mart 2013). "Computational fluid dynamics of blood flow in coil-embolized aneurysms: effect of packing density on flow stagnation in an idealized geometry". Medical & Biological Engineering & Computing (İngilizce). 51 (8): 901-910. doi:10.1007/s11517-013-1062-5. ISSN 0140-0118. PMID 23529587.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":1" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  2. ^ a b c d e f Babiker (1 Nisan 2013). "An In Vitro Study of Pulsatile Fluid Dynamics in Intracranial Aneurysm Models Treated with Embolic Coils and Flow Diverters". IEEE Transactions on Biomedical Engineering. 60 (4): 1150-1159. doi:10.1109/TBME.2012.2228002. ISSN 0018-9294. PMID 23192467. 
  3. ^ a b c Currie (Jan 2011). "Endovascular treatment of intracranial aneurysms: review of current practice". Postgraduate Medical Journal. 87 (1023): 41-50. doi:10.1136/pgmj.2010.105387. PMID 20937736. 21 Aralık 2019 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 28 Ağustos 2021.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: "Currie" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  4. ^ a b c d e f g h i Guglielmi (13 Mart 2009). "History of the genesis of detachable coils". Journal of Neurosurgery. 111 (1): 1-8. doi:10.3171/2009.2.JNS081039. ISSN 0022-3085. PMID 19284239.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":0" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  5. ^ J Neurointerv Surg. 2011 Apr 27. [Epub ahead of print]
  6. ^ "Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)". Stroke. 38 (5): 1538-44. May 2007. doi:10.1161/STROKEAHA.106.466987. PMID 17395870. 
  7. ^ Mitchell P, Kerr R, Mendelow AD, Molyneux A. Could late rebleeding overturn the superiority of cranial aneurysm coil embolization over clip ligation seen in ISAT?" Journal of Neurosurgery 108: 437-442, March 2008. But see, J Mocco, L. Nelson Hopkins, "International Subarachnoid Aneurysm Trial analysis", Journal of Neurosurgery, March 2008 / Vol. 108 / No. 3 / Pages 436-436.
  8. ^ Molyneux (21 Şubat 2015). "The durability of endovascular coiling versus neurosurgical clipping of ruptured cerebral aneurysms: 18 year follow-up of the UK cohort of the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)". The Lancet. 385 (9969): 691-697. doi:10.1016/s0140-6736(14)60975-2. PMC 4356153 $2. PMID 25465111. 
  9. ^ Li (2017). "Endovascular coiling versus microsurgical clipping for patients with ruptured very small intracranial aneurysms: Management strategies and clinical outcomes- of 162 cases". World Neurosurgery. 99: 763-769. doi:10.1016/j.wneu.2015.11.079. PMID 26732968. 
  10. ^ Piotin (May 2007). "Intracranial aneurysms: treatment with bare platinum coils—aneurysm packing, complex coils, and angiographic recurrence". Radiology. 243 (2): 500-8. doi:10.1148/radiol.2431060006. PMID 17293572. 
  11. ^ Raymond (June 2003). "Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils". Stroke. 34 (6): 1398-1403. doi:10.1161/01.STR.0000073841.88563.E9. PMID 12775880. 
  12. ^ Piotin M, Spelle L, Mounayer C, Loureiros C, Ghorbani A, Moret J. Intracranial aneurysms coiling with matrix. Immediate results in 152 patients and midterm anatomic follow-up from 115 patients. Stroke November 2008 (e-pub ahead of print)
  13. ^ "Microsurgical clipping and endovascular coiling of intracranial aneurysms: A critical review of the literature". Neurosurgery. 62 (6): 1187-1202. 2008. doi:10.1227/01.neu.0000333291.67362.0b. PMID 18824986. 
  14. ^ Nagano (April 2016). "Increased Resting Energy Expenditure after Endovascular Coiling for Subarachnoid Hemorrhage". Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 25 (4): 813-818. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.12.008. PMID 26796057. 
  15. ^ Hoi (1 Ekim 2004). "Effects of arterial geometry on aneurysm growth: three-dimensional computational fluid dynamics study". Journal of Neurosurgery. 101 (4): 676-681. doi:10.3171/jns.2004.101.4.0676. ISSN 0022-3085. PMID 15481725. 
  16. ^ a b Morales (1 Kasım 2011). "How Do Coil Configuration and Packing Density Influence Intra-Aneurysmal Hemodynamics?". American Journal of Neuroradiology (İngilizce). 32 (10): 1935-1941. doi:10.3174/ajnr.A2635. ISSN 0195-6108. PMID 21885712. 
  17. ^ Endovascular coiling and its influence on intra-aneurysmal hemodynamics by image-based modeling. Barcelona, Spain. 2012. s. 19. ISBN 978-84-615-9824-3. 
  18. ^ Oushy (Haziran 2020). "Recent advances in stent-assisted coiling of cerebral aneurysms". Expert Review of Medical Devices. 17 (6): 519-532. doi:10.1080/17434440.2020.1778463. ISSN 1745-2422. PMID 32500761. 
  19. ^ Mullan (1 Aralık 1974). "Experiences with surgical thrombosis of intracranial berry aneurysms and carotid cavernous fistulas". Journal of Neurosurgery. 41 (6): 657-670. doi:10.3171/jns.1974.41.6.0657. ISSN 0022-3085. PMID 4609023. 
  20. ^ Alksne (1 Haziran 1980). "Stereotaxic occlusion of 22 consecutive anterior communicating artery aneurysms". Journal of Neurosurgery. 52 (6): 790-793. doi:10.3171/jns.1980.52.6.0790. ISSN 0022-3085. PMID 6991648. 
  21. ^ Serbinenko (1 Ağustos 1974). "Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels". Journal of Neurosurgery. 41 (2): 125-145. doi:10.3171/jns.1974.41.2.0125. ISSN 0022-3085. PMID 4841872. 
  22. ^ Group (16 Mart 1963). "Obliteration of Intracranial Aneurysms by Pilojection". Br Med J (İngilizce). 1 (5332): 700. doi:10.1136/bmj.1.5332.700-a. ISSN 0007-1447. 24 Ekim 2018 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 28 Ağustos 2021. 
  23. ^ Guglielmi (1983). "L'elettrotrombosi intravasale nelle malformazioni vascolari sperimentalmente provocate". Proceedings of III Congress of the Italian Society of Neuroradiology. Bari: Associazione Italiana di Neuroradiologia: 139-146. 
  24. ^ Wong (1 Ekim 2011). "Current status of computational fluid dynamics for cerebral aneurysms: the clinician's perspective". Journal of Clinical Neuroscience. 18 (10): 1285-1288. doi:10.1016/j.jocn.2011.02.014. ISSN 1532-2653. PMID 21795051. 
  25. ^ a b Ford (3 Nisan 2008). "PIV-Measured Versus CFD-Predicted Flow Dynamics in Anatomically Realistic Cerebral Aneurysm Models". Journal of Biomechanical Engineering. 130 (2): 021015-021015-9. doi:10.1115/1.2900724. ISSN 0148-0731. PMID 18412502. 
  26. ^ Kakalis (1 Haziran 2008). "The Haemodynamics of Endovascular Aneurysm Treatment: A Computational Modelling Approach for Estimating the Influence of Multiple Coil Deployment". IEEE Transactions on Medical Imaging. 27 (6): 814-824. doi:10.1109/TMI.2008.915549. ISSN 0278-0062. PMID 18541488. 
  27. ^ Cheng (April 2016). "Whole-brain CT perfusion combined with CT angiography for ischemic complications following microsurgical clipping and endovascular coiling of ruptured intracranial aneurysms". Journal of Clinical Neuroscience. 26: 50-56. doi:10.1016/j.jocn.2015.05.067. PMID 26775148.