Vikipedi

Serebral şant

Beyin omurilik sıvısının farklı boşluklara boşaltılmasını sağlayan cerrahi implant

Serebral şantlar hidrosefaliyi tedavi etmede veya şişen beyine bağlı artmış kafa içi basıncı azaltmak için beyin omurilik sıvısı boşaltmak için kullanılır. Eğer hidrosefali tedavi etmezse artmış kafa içi basıncına beyin kan dolaşımın bozulmasına, enfarkt ve kanamalara ve ölümcül olabilen herniasyona, geri dönüşsüz beyin hasarına ve ölüme sebep olabilir.[1] Şantlar çok çeşitli olmakla birlikte en sık kullanılanı, bir kranial ventriküle bağlı uc, buna bağlı tek yönlü çalışan bir valf ve ona bağlı olan, genellikle peritona yerleştirilen bir alt uçtan oluşur. Şantlar arasındaki farklar üretildikleri malzemeler, kullanılan valfin çeşidi ve valfin programlanabilir olup olmamasıdır.[2]

Serebral şant

Valf çeşitleri değiştir

 
Beyinden abdominal boşluğa uzanan bir ventriküloperitoneal şantın bilgisayarlı tomografi görünütüsü
Valf tipi Açıklama
Delta Ventriküllerdeki beyin omurilik sıvısının fazla boşaltılmasını engellenir. Önceden ayarlanmış basınç düzeyi vardır ve ventrikül içindeki basınç bu basıncın altındaysa valf çalışmaz. basınç ayarlanmış basıncı geçerse valf boşaltmaya başlar.[3][4]
Orta basınçlı silindirik Ventriküllerin dengesiz boşaltılmasına neden olabilir[3]
Nulsen ve Spitz Biribirine bir ay ile bağlı 2 top olan valftir. 1956 da ilk kez seri üretilmiş olan şanttır.[5]
Spitz-Holter şant disfonksiyonunu engellemek için yarıklı silikon kullanılır.[5][6]
Anti-sifon Sifon efekti ile fazla boşaltmaktan korur. şantın kranial ucundaki basıncın ani değişimlerinde sifon etkisi ile şantın fazla boşaltmasını etkiler. Bu etki özellikle hastanın pozisyon değiştirdiği durumlarda izlenebilir.[7]
Sigma Sigma valfler akım kontrolunun sağlandığı şantlardır. basınçtan bağımsız olarak fazla veya az drenajı engellerler. Akım kontrolünü herhangi bir programlama veya cerrahi işlem ile müdahale edilmeden gerçekleştirir.[8]

Şant konumu değiştir

 
Ventriküloperitoneal şantın direk grafide görünümü

Şantın konumu, hidrosefalinin sebebine veya yerine göre cerrah tarafından belirlenir. Tüm beyin ventriküllerine teorik olarak şant yerleştirilebilir. Şant alt uçları en sık karın boşluğuna yerleştirilir fakat gerektiği durumlarda kalbe veya akciğer zarına yerleştirilebilir.[9] Şantlar şantın içerisine yerleştirildiği boşluğa göre isimlendirilir. Şantın alt ucu gelen beyin omurilik sıvısını yeterince emebilecek yeterli epitelyal dokunun olabilceği herhangi bir yere yerleştirilebilir.

Şant yönü değiştir

Yön Sıvıyı emecek boşluk
Ventrikülo-peritoneal şant (VP şant) Peritoneal boşluk
Ventrikülo-atrial şant (VA şant) Sağ atrium
Ventrikülo-plevral şant (VPL şant) Plevral boşluk
Ventrikülo-sisternal şant (VC şant) Sisterna magna
Ventriculo-subgaleal şant (SG şant) Subgaleal boşluk
Lumbo-peritoneal şant (LP şant) Peritoneal boşluk

Subgaleal şantlar genellikle shunt cerrahisini tolere edemeyecek yeni doğanlarda veya kilosu az olan bebeklerde uygulanır. Cerrahiepikranial aponerozda (subgaleal alan) bir boşluk oluşturur. Şantın uzak ucu buraya yerleştirilir. Burada beyin omurilik sıvısı birikir ve cilt altından emilir. Infant yeterli kiloya ulaştığında bu şantlar genellikle VP şanta dönüştürülür.[10]

VP şant yara iyileşmesi değiştir

  •  
    6. günde kraniyal yara
  •  
    12. günde karındaki yara
  •  
    15. gün, kraniyal dikişler alınmış
  •  
    Karındaki yara, 15. gün, dikişler alınmış

Komplikasyonlar değiştir

Şant işlemleri ile bazı komplikasyonlar mevcuttur. Komplikasyonların çoğu çocukluk çağında ortaya çıkar ve kişi erişkin yaşlara ulaştığında azalır.Komplikasyonların büyük çoğunluğu acil cerrahi gerektirir. Özellikle şantın değişmesi veya yeniden programlanması işlemi gerekir. Şant disfonksiyonu bulguları sıklıkla baş ağrısı, bulantı, kusma, çift görme, bilinç bulanıklığı gibi yeni başlamış hidrosefali bulguları bulgularıdır.[9] Çocukluk çağında şant cerrahisi sonrası ilk 2 yıl içerisinde şanta bağlı komplikasyon görülme oranı % 50 civarındadır.[2]

Enfeksiyon değiştir

Bağışıklık sistemi problemleri veya diğer hastalıklardna dolayı enfeksiyonlar en sık pediatrik yaş grubunu etkiler. Ayrıca yaş ilerledikçe birçok hastalığa karşı bağışıklık kazanılır veya direnç yükselir.[9] Şant enfeksiyonları sık görülen bir problemdir ve görülme oranları %27'lere kadar çıkabilir.Enfeksiyonlar uzun dönemde bilişsel fonksiyon kayıplarına, nörolojik problemlere ve bazen ölümlere bile sebep olabilir. Şant enfeksiyonlarına en sık sebep olan etkenler stafilococcus epidermidis, stafilococcus aureus ve Candida albicanstır. Şant enfeksiyonuna hastanın yaşı (özellikle < 6ay) ve uygulanma şekli etkilidir. Şantın tipi ve enfeksiyon arasında kuvvetli bir ilişki gösterilememiştir.[11] Şant enfekisyon bulguları şant disfonksiyonu gibi bulgular verir fakat tabloya bir de ateş ve beyaz küre sayısının yükselmesi eklenir.[12]

Şant enfeksiyonlarının tedavisi değiştir

Şant enfeksiyonlarının tedavisi çoğunlukla enfekste şantın çıkarılması ve geçici olarak bir ventriküler drenaj sisteminin yerleştirilmesinden oluşur.[13][14] Şant enfeksiyonlarının tedavisinde 4 ana başlık vardır:

  1. Antibiyotikler
  2. Şantın çıkarılması ve ereken dönemde yenisinin takılması
  3. Antibiyotik tedavisi tamamlana kadar eksternal ventriküler drenaja alınması
  4. Tedavi tamamlandıktan sonra drenaj sisteminin çıkarılıp yeni şant takılması.

Bu tekniklerle şant enfeksiyon tedavisinin başarı oranları %95 civarındadır.[15]

Şant enfeksiyonlarının medikal tedavisi değiştir

Şant enfeksiyonlarının başlangıç tedavisi ampirik olarak başlanır. İlk aşamada geniş spektrumlu gram negatif aerobik basil olan pseudomonaslara ve gram pozitif Staphylococcus aureus ve koagülaz negatif stafilokoklara etkili olan seftazdifim ve Vankomisin kombinasyonlarıyla başlanır. Bazı hekimler tedaviye intratekal veya parenteral olarak pseudomonas etkinliği arttırmak için Aminoglikozit sınıfı antibiyotikler ekleyebilirler fakat bunun etkinliği kesin olarak gösterilmemiştir. Meropenem ve aztreonam gram negatif bakteriler için ek olarak kullanılabilir.[16]

Şant enfeksiyonlarının cerrahi tedavisi değiştir

Wong ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada şant cerrahisi sonrası 8 yıllık süre içinde takip ettikleri hasta grubunda, hem cerrahi hem de IV antibiyotik ile tedavi edilen grubun mortalite oranının (% 19) sadece IV antibiyotik ile tedavi edilen gruptan daha az (% 42) olduğu görülmüş. Her ne kadar bur farkın istatistiksel anlamı olmasa da Wung hastaların hem cerrahi hem de IV antibiyotik ile tedavi edilmesini önermektedir.[17] SOn 30 yıl içerisinde yapılmış 17 çalışmanın verileri incelendiğinde şant enfeksiyonunun cerrahi ve IV antibiyotik ile tedavi edildiği 244 enfeksiyonda iyileşme oranlarının % 88 olduğu görülmüş. Sadece antibiyotik ile tedavi edilenlerde 230 enfeksiyon hastasında ise bu oran %33'te kalmış.[14][18] Şant enfeksiyonun cerrahi tedavisi, enfekte şantın çıkarılması, eksternal sisteme alınması ve tedavi sonrası yenisi ile değiştirilmesi ile yapılır. Seçilmiş hastalarda farklı cerrahi yöntemler başarı ile uygulanmaktadır. Steinbok ve arkadaşları ciltte egzaması olan ve tekrarlayan şant enfeksiyonları olan bir hastanın egzaması düzelenekadar 2 ay süreyle şantı ventrikülo-subgaleal olarak kullanmış ve tedavi bitiminde şantı tekrar peritona taşımıştır.[15] Jones ve arkadaşları ise tekrarlayan VP şant hastalarına endoskopik 3. ventrikülostomi yaparak hastaları hem şant bağımlılığından kurtarmışlar hem de enfeksiyonlarını tedavi etmişlerdir.[19]

Tıkanıklık değiştir

Şannt komplikasyonlarından biri de şantın kraniyal veya alt ucunda meydana gelebilecek tıkanmalardır. Kraniyal uçtaki tıkanmalar daha çok beyin omurilik sıvısı içerisindeki yoğun protein yapıdan kaynaklanabilir. Şantın alt ucu ise karından boşluğundan cilt altına çıkması, ucunda protein birikimin gibi sebeplerden dolayı tıkanabilir. Diğer tıkanma sebebpleri ise fazla boşaltım veya slit ventrikül durumlarıdır.[9]

Fazla boşaltım değiştir

Fazla boşaltım problemleri genelde hasta için uygun olmayan şantlar kullanıldığında ortaya çıkar. Fazla boşaltım aşağıda açıklandığı gibi bazı problemlere sebep olabilir. Fazla boşaltım genellikle 2 sebepten oluşur. Birincisi beyin omurilik sıvısının fazla boşalmasına bağlı beyin çöker ve beynin etrafında fazla sıvı veya kan birikebilir. Bu da beyne basıya bağlı ciddi beyin hasarına neden olabilir. Bu kanama subdural kanama olarak tanımlanabilir ve farklı klinik durumların ortaya çıkmasına sebep olabilir. Subdural sıvı birikimi sıvının miktarına ve şikayetlere göre farklı şekilde tedavi edilebilir. Genellikle şant ya değiştirilir, ya da basınç ayarlanabilir bir şant ise yeniden programlanabilir. Ayrıca yıllar içerisinde yavaş boşaltıma bağlı ventriküllerin tam boşaldığı durumlar ortaya çıkabilir ve bu slit ventrikül olarak tanımlanır.[9][20]

Chiari tip 1 malformasyonu değiştir

Yakın zamanda yapılan bazı çalışmalar şant takılmasına bağlı fazla boşaltımın kazanımşıl Tip 1 Chiari malformasyonuna sebep olabileceğini göstermiştir.[21] Daha önceden chiari tip 1 malformasyonlarının çoğunun doğumsal bir anomali olarak ortaya çıktığı düşünülürdü. Son zamanlarda özellikle kisto-peritoneal şant takılmış araknoid kist hastalarında tonsiller herniyasyon ortaya çıkabildiği görülmüştür. Tonsiller herniyasyon Tip 1 Chiari malformasyonunun tipik özelliğidir. Sık semptomlar baş ağrısı, işitme kaybı, halsizlik, kas kuvvetsizliği ve denge problemleridir.[22]

Slit ventrikül sendromu değiştir

Slit ventrikül durumu şant hastalarında az görülen bir durum olsa da genellikle şant revizyonu ile düzeltilebilen bir durumdur. Genellikle şant ameliyatından yıllar sonra ortaya çıkar. En sık bulgular birkaç fark dışında normal şant disfonksiyonu ile aynıdır. Semptomlar aralıklarla meydana gelir ve sürekli değildir. Semptomlar yatar pozisyondayken şiddetlenir. Normal şant disfonksiyonlarında ağrı pozisyondan veya zamandan bağımsız olarak sürekli vardır.kerim[23] Bu durumun beyin büyümesi ve beyin omurilik sıvısının boşaltılmasının eş zamanlı gerçekleşmesinden kaynaklandığı düşünülüyor. Beyin büyüme esnasında ventriküllerin kapladığı alanı doldurarak ventriküllerin normalde olması gerekenden daha küçük kalmasına sebep olur. Küçülen ventriküller şantın kranial ucunun tıkanmasına sebep olabilir. Slit ventrikül durumu geri dönüşsüzdür ve hastanın yakın takibi gereklidir.[20][21]

Ventrikül içi kanama değiştir

Ventrikül içi kanama cerrahi esnasında, cerrahi sonrası veya revizyon cerrahilerinde ortaya çıkabilir.Ventriküloperitoneal şant sonrası beyin parankimi içerisinde multifokal kanamalar bildirilmiştir.[24] Bu kanamalar şantın doğru çalışmasını engelleyebilir, şantı tıkayabilir veya ciddi nörolojik problemlere sebep olabilir.[21] Çalışmalar şant revizyonu geçiren hastaların ortalama % 31'inde ventrikül içi kanama meydana geldiğini göstermiştir.[25]

Şant ameliyatı gerektiren durumlar değiştir

Tanı Açıklama İnsidans
Doğumsal hidrosefali Çok geniş bir yelpazede genetik hastalıklar doğumsal hidrosefaliye sebep olabilirler. % 0.04-0.08[25]
Tümor Beyinde belirli bölgelerdeki tümörler hidrosefaliye sebep olabilir. 3. ve lateral ventriküller, posterior fossa (arka çukur), omurilik içi tümörler. Bu tümörler iyi veya kötü davranışlı olabilir.[26] Bilinmiyor
Kanama sonrası hidrosefali Özellikle yenidoğanlarda sık görülen bu durum, ventriküllere olan kanamanın beyin omurilik sıvısınının emilimini bozmasından dolayı ortaya çıkan hidrosefalidir.
Spina bifida Spina bifida geniş bir hastalık skalasını içerir. Bunların içinde Chiari tip II malformasyonuna sebep olan myelomeningosel en sık hidrosefali yapan hastalıktır. % 0.125[27]
Doğumsal aquaduct darlığı Santral sinir sisteminde anormalliklere sebep olan genetik bir hastalıktır. Zeka geriliği, bitişik parmaklar ve spastik parapleji görülür.[25] % 0.003 [25]
Kraniyosinostoz Sütürlerin erken kapanması durumunda kafatası büyümesi duracağı için hidrosefali ortaya çıkabilir[28] % 0.05[28]
Menenjit sonrası hidrosefali İnflamasyon ve yapışıklıklar BOS emilimini engelleyebilir.
Dandy–Walker sendromu Hastalar sıklıkla 4. ventrikülün kistki deformiteleri ile başvurur. bunlar, serebellar vermisin hipoplazisi, genişlemiş posterior fossa (arka çukur)'dur. Genetik bir hastalıktır.[28] % 0.05[29]
Araknoid kist Araknoid zarlar arasında BOS birikiminin olduğu bir defekttir. Oluşan kistik yapılar BOS emilimini bozarak hidrosefaliye sebep olabilir.Araknoid kistlerin en sık görüldüğü yerler orta çukur ve arka çukurdur. En sık görülen şikayetler bulantı, kusma ve baş dönmesidir.[30] %0.05[31]
Benign kafa içi hipertansiyonu Daha çok kadınlarda görülen, görülme oranı 1/100.000 olan nadir görülen nörolojik bir hastalıktır. Kafa içi basıncın arttığı fakat kafa içi bir patolojinin izlenmediği, ilerleyici görme kaybı ve baş ağrılarının olduğu bir durumdur.

Şantın çıkarılması değiştir

Şant bağımlılığının ortadan kalktığı durumlar izlenebilir. Hangi hastalarda bunun mümkün olduğunu gösterecek kesin göstergeler olmamakla birlikte buna hekim karar vermektedir. Şantın ileri dönemlerde çıkarılması mümkün olabilmektedir.[32]

Ayrıca bakınız değiştir

Eksternal ventriküler drenaj

Kaynakça değiştir

  1. ^ Hlatky, Hlatky (15 Nisan 2003). "Intracranial hypertension and cerebral ischemia after severe traumatic brain injury". Neurosurgical focus. 14 (4). ss. e2. doi:10.3171/foc.2003.14.4.2. PMID 15679301. 
  2. ^ a b Bradley WG, Bradley WG (Ekim 2006). "Idiopathic normal pressure hydrocephalus may be a "two hit" disease: benign external hydrocephalus in infancy followed by deep white matter ischemia in late adulthood". Journal of magnetic resonance imaging : JMRI. 24 (4). ss. 747-55. doi:10.1002/jmri.20684. PMID 16958056.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":2" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  3. ^ a b Jain, Jain (Temmuz 2005). "Influence of the shunt type in the difference in reduction of volume between the two lateral ventricles in shunted hydrocephalic children". Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 21 (7). ss. 552-8. doi:10.1007/s00381-004-1096-y. PMID 15682319. 
  4. ^ "Cerebral shunt". Wikipedia (İngilizce). 13 Nisan 2020. 24 Şubat 2008 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 24 Mart 2010. 
  5. ^ a b Boockvar, Boockvar (Temmuz 2001). "Development of the Spitz-Holter valve in Philadelphia". Journal of neurosurgery. 95 (1). ss. 145-7. doi:10.3171/jns.2001.95.1.0145. PMID 11453388. 
  6. ^ "Spitz-Holter valve". Oxford Reference (İngilizce). doi:10.1093/oi/authority.20110803100524279. 8 Ağustos 2018 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 27 Nisan 2020. 
  7. ^ "Integra Anti-Siphon Device (10381780024156)". accessgudid.nlm.nih.gov. 16 Mayıs 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 27 Nisan 2020. 
  8. ^ "Flow Regulated Valves OSV II™ « Integra LifeSciences: Europe, Middle East and Africa". www.integralife.eu. 20 Aralık 2015 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 27 Nisan 2020. 
  9. ^ a b c d e Principles of neurological surgery (Fourth bas.). Elsevier. ss. 133-147. ISBN 978-0-323-43140-8. 
  10. ^ Rizvi, Rizvi (2010). "Ventriculosubgaleal shunting for post-haemorrhagic hydrocephalus in premature neonates". Pediatric neurosurgery. 46 (5). ss. 335-9. doi:10.1159/000320135. PMID 21346395. 
  11. ^ Enger, Enger (Nisan 2003). "CSF shunt infections in children: experiences from a population-based study". Acta neurochirurgica. 145 (4). ss. 243-8; discussion 248. doi:10.1007/s00701-002-1068-5. PMID 12748883. 
  12. ^ Brook, Brook (Şubat 2002). "Meningitis and shunt infection caused by anaerobic bacteria in children". Pediatric neurology. 26 (2). ss. 99-105. doi:10.1016/s0887-8994(01)00330-7. PMID 11897473. 
  13. ^ Shah, Shah (Ağustos 2005). "Device-related infections in children". Pediatric clinics of North America. 52 (4). ss. 1189-208, x. doi:10.1016/j.pcl.2005.05.003. PMID 16009263. 
  14. ^ a b James, James (Kasım 1980). "Prospective randomized study of therapy in cerebrospinal fluid shunt infection". Neurosurgery. 7 (5). ss. 459-63. doi:10.1227/00006123-198011000-00006. PMID 7003434. 
  15. ^ a b Steinbok, Steinbok (Kasım 1994). "Ventriculosubgaleal shunt in the management of recurrent ventriculoperitoneal shunt infection". Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 10 (8). ss. 536-9. doi:10.1007/bf00335079. PMID 7882378. 
  16. ^ Morris, Morris (Eylül 1999). "Nosocomial bacterial meningitis, including central nervous system shunt infections". Infectious disease clinics of North America. 13 (3). ss. 735-50. doi:10.1016/s0891-5520(05)70103-3. PMID 10470564. 
  17. ^ Wong, Wong (Nisan 2011). "Ventriculoperitoneal shunt infection: intravenous antibiotics, shunt removal and more aggressive treatment?". ANZ journal of surgery. 81 (4). s. 307. doi:10.1111/j.1445-2197.2011.05690.x. PMID 21418491. 
  18. ^ Schreffler, Schreffler (Temmuz 2002). "Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections: a decision analysis". The Pediatric infectious disease journal. 21 (7). ss. 632-6. doi:10.1097/00006454-200207000-00006. PMID 12237594. 
  19. ^ Jones, Jones (Mayıs 1993). "Third ventriculostomy for shunt infections in children". Neurosurgery. 32 (5). ss. 855-9; discussion 860. doi:10.1227/00006123-199305000-00024. PMID 8492866. 
  20. ^ a b Browd, Browd (Mart 2006). "Failure of cerebrospinal fluid shunts: part II: overdrainage, loculation, and abdominal complications". Pediatric neurology. 34 (3). ss. 171-6. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2005.05.021. PMID 16504785. 
  21. ^ a b c Martínez-Lage, Martínez-Lage (Eylül 2009). "CSF overdrainage in shunted intracranial arachnoid cysts: a series and review". Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 25 (9). ss. 1061-9. doi:10.1007/s00381-009-0910-y. PMID 19452154. 
  22. ^ Mancarella, Mancarella (2019). "Chiari Malformations". Acta neurochirurgica. Supplement. Cilt 125. ss. 89-95. doi:10.1007/978-3-319-62515-7_13. PMID 30610307. 
  23. ^ "Management of multiple, late onset complications in a 33-year-old female, with a ventriculoperitoneal shunt and crohn's disease". Journal of the Neurological Sciences. 238 (9). Ocak 2005. ss. S254. doi:10.1016/s0022-510x(05)80978-5. ISSN 0022-510X. 
  24. ^ Brownlee, Brownlee (1995). "Intraventricular hemorrhage complicating ventricular catheter revision: incidence and effect on shunt survival". Pediatric neurosurgery. 22 (6). ss. 315-20. doi:10.1159/000120922. PMID 7577666. 
  25. ^ a b c d Schrander-Stumpel, Schrander-Stumpel (Mayıs 1998). "Congenital hydrocephalus: nosology and guidelines for clinical approach and genetic counselling". European journal of pediatrics. 157 (5). ss. 355-62. doi:10.1007/s004310050830. PMID 9625330. 
  26. ^ Zuccaro, Zuccaro (Kasım 1999). "Lateral ventricle tumors in children: a series of 54 cases". Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 15 (11-12). ss. 774-85. doi:10.1007/s003810050470. PMID 10603022. 
  27. ^ "Myelomeningocele: MedlinePlus Medical Encyclopedia". medlineplus.gov (İngilizce). 28 Temmuz 2016 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 27 Nisan 2020. 
  28. ^ a b c Collmann, Collmann (Ekim 2005). "Hydrocephalus in craniosynostosis: a review". Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 21 (10). ss. 902-12. doi:10.1007/s00381-004-1116-y. PMID 15864600. 
  29. ^ Tal, Tal (Nisan 1980). "Dandy-Walker syndrome: analysis of 21 cases". Developmental medicine and child neurology. 22 (2). ss. 189-201. doi:10.1111/j.1469-8749.1980.tb04327.x. PMID 7380119. 
  30. ^ Samii, Samii (Nisan 1999). "Arachnoid cysts of the posterior fossa". Surgical neurology. 51 (4). ss. 376-82. doi:10.1016/s0090-3019(98)00095-0. PMID 10199290. 
  31. ^ Martínez-Lage, Martínez-Lage (17 Eylül 2011). "Hydrocephalus and arachnoid cysts". Child's Nervous System. 27 (10). ss. 1643-1652. doi:10.1007/s00381-011-1481-2. 
  32. ^ Iannelli, Iannelli (Mayıs 2005). "CSF shunt removal in children with hydrocephalus". Acta neurochirurgica. 147 (5). ss. 503-7; discussion 507. doi:10.1007/s00701-005-0494-6. PMID 15838593. 
Sınıflandırma


"https://tr.wikipedia.org/w/index.php?title=Serebral_şant&oldid=31822395" sayfasından alınmıştır